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Plan de Contingencia |
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1. INTRODUCCIÓN Generalidades de la Influenza La influenza es una enfermedad de transmisión aérea causada por un virus RNA, perteneciente a la familia Ortomixoviridae. Se conocen tres tipos:A, B y C; el virus A presenta dos subtipos que en la actualidad circulan en humanos (H1N1 y H3N2). Para los virus influenza tipos B y C no se han descrito subtipos y sólo circulan en humanos. Su alta transmisibilidad en épocas epidémicas ocasiona altas tasas de incidencia, (que alcanza del 10 al 20 % de la población) y la principal complicación son las neumonías de etiología viral, bacteriana o mixtas las que se presentan con mayor frecuencia en gerontes, menores de 5 años y en pacientes con patologías crónicas (cardíacas, pulmonares, renales, metabólicas) o inmunosuprimidos, este grupo puede incrementar la tasa de mortalidad 1, 2, 3,4. Potencial epidémico Su elevado potencial epidémico se debe a: 1. Su habilidad para generar variaciones antigénicas eludiendo la respuesta inmune que el hospedador tenía por infecciones previas, posibilitando su emergencia. Los mecanismos que producen estas variaciones son dos: a) El cambio antigénico menor o “drift”, ocurre en los tres tipos de virus. La ARN polimerasa introduce errores durante el proceso de replicación (en el orden de 1:10.000 nucleótidos) del genoma viral. Estos errores se traducen en cambios de aminoácidos principalmente en los sitios antigénicos, de las moléculas de H y N debido a la presión inmunológica del hospedador, dado que estos son los principales antígenos que reconoce el sistema inmune. Este mecanismo permite la constante evolución del virus generando las cepas epidémicas dentro de un mismo subtipo. b) El cambio antigénico mayor o “shift” produce una modificación más importante en el genoma viral. Esta variación es exclusiva del virus tipo A como consecuencia de su genoma segmentado y de su circulación en diferentes especies animales, lo cual puede generar la recombinación de genes (“reassortment”), es decir el intercambio de genes completos durante la coinfección de una misma célula con una cepa humana y otra animal. El otro mecanismo es la infección de humanos por virus aviares. Esto puede generar la emergencia de un virus de influenza A con un subtipo diferente de hemaglutinina al circulante en humanos que puede tener potencial pandémico (5, 6,7). 2. Trasmisibilidad elevada por mecanismo directo (vía aérea por pequeñas y grandes gotas), potenciada en ambientes cerrados, propios de la estación fría, también debe considerase la forma indirecta a través de objetos contaminados. El período de transmisibilidad es de 3 a 5 días a partir del comienzo de los síntomas y hasta 7 en niños de corta edad. Período de incubación breve 1-3 días. 3. Reservorio: En las infecciones humanas el principal reservorio es el hombre infectado. Las aves salvajes acuáticas han sido fuente de todas las cepas que circularon hasta el presente y son el reservorio natural de todos los subtipos que pueden infectar al hombre. Existen descriptas quince H y nueve N, todas han circulado en aves salvajes acuáticas y algunas en cerdos, equinos, ballenas y otros mamíferos. En humanos solo circularon tres H (H1,H2,H3) y dos N (N1,N2) (21,22). Los cerdos pueden ser intermediarios entre aves y humanos por contar con los receptores celulares para ambos tipos de virus y por coinfección generar nuevos virus influenza capaces de infectar humanos. Morbilidad: Se estima que en períodos epidémicos varía entre 10 al 20 % en población general pero puede elevarse al 50% en comunidades cerradas. Las tasas de morbilidad más elevadas se esperan en los grupos de edad que incluyen a los niños y jóvenes llegando a valores del 35 % aproximadamente. En los adultos y mayores las tasa ronda entre el 10 al 15%. Durante las pandemias estas tasas pueden superarse como la observada para 1918-19 que fue mayor del 40 % en población general. Tasas de ataque del 10 % causan problemas comunitarios, del 25 % desbordan los servicios comunitarios, colapsan los servicios de salud y tasas del 50 % provocan un desastre. Las tasas de hospitalización son elevadas en los grupos de riesgo, estimaciones para USA arrojan para mayores de 65 años valores que van de 200 a más de 1.000 %000. En los demás grupos de edades que se encuentran en riesgo, las tasas de hospitalización variaron de 40 a 500 %000, mientras que los que no tenían riesgo variaron entre 20 a 100 %000. (9,10). Mortalidad: Por lo general se producen aumentos en la mortalidad general en los períodos epidémicos indicando su impacto. Este aumento no sólo es debido a neumonías, sino también a otras enfermedades cardio-pulmonares y enfermedades crónicas que pueden ser exacerbadas por la infección con el virus. Datos obtenidos de USA demuestran que el grupo más afectado es el de mayores de 65 años, quienes contabilizan más del 90 % de las muertes. En las 23 epidemias desde 1972-73 hasta 1994-95 han observado que el exceso de muertes fue superado en 19 ocasiones donde la tasa varió de 25 a1 150/100.000 en este grupo. En las pandemias la mortalidad puede ser muy elevada dado que no sólo afecta a los grupos de riesgo. Complicaciones: De todas las complicaciones, la más frecuente y que mayor amenaza para la vida es la neumonía, siendo más usual la bacteriana, menos común la asociación viral - bacteriana y rara la viral. También están descriptas: Bronquitis, bronquiolitis, croup y otitis media. Complicaciones cardíacas: Miocarditis, pericarditis y endocarditis. Complicaciones renales, hepáticas y compromiso del Sistema Nervioso Central. Debemos considerar también la exacerbación de bronquitis crónica, asma y fibrosis quística. Costo socioeconómico: En los periodos ínter-pandémicos es muy elevado por ser causa frecuente de ausentismo laboral y escolar, inadecuado e innecesario consumo de medicamentos, alta demanda de asistencia ambulatoria y necesidades de internación. Existen gran número de estudios de efectividad y de costo beneficio en la aplicación de vacuna antigripal a personas pertenecientes a grupo de riesgo e incluso a personas sin riesgo. Respecto de la eficacia se sabe que la vacuna cuando hay buena concordancia entre la cepa vacunal y el virus que circula, previene la enfermedad en aproximadamente el 70 % en niños y jóvenes sanos. Este valor disminuye a 30-40 % en mayores de 65 años pero la prevención de la hospitalización por complicaciones de influenza es de 50-60 %, por neumonía del 60-70 % y de muerte en 70-80 %. En un meta-análisis de 20 estudios de cohorte, donde en 6 de ellos hubo diferencia en la cepa que circuló respecto de la vacunal las cifras sobre prevención se modificaron a hospitalización 50 %, neumonía 53 %, enfermedad 56 % y mortalidad 68%. Un estudio realizado en los Estados Unidos de Norteamérica (Nichol K y colaboradores) sobre cohortes de tres temporadas de influenza, se obtuvo en los vacunados una disminución del 48 al 57 % en la tasa de hospitalización por neumonía e influenza, del 27 al 39 % en la tasa de hospitalización por enfermedad respiratoria aguda y crónica, y del 39 al 54 % en la tasa de mortalidad. El ahorro promedio por persona vacunada fue de 117 dólares. En Argentina un estudio de costos en niños con patología subyacente, “Vacunación Antigripal en Niños, Análisis Fármaco-económico” 1*,reveló las diferencias entre poblaciones inmunizadas y no inmunizadas expresada en términos de costos directos e indirectos con un gasto de 33,92 $usa en los vacunados en relación a los 104,80 $usa en los no vacunados. Respecto de las personas sanas menores de 65 años hay estudios de costo con diferentes resultados, así Nichol K pública un ahorro promedio de 13,66 dólares por vacunado. Estudios de otros autores han demostrado que cuando la vacuna no coincidió con la cepa vacunal dando una eficacia de vacuna del 50 % (p= 0,33) el costo fue de 65,59 dólares por vacunado comparado con los no vacunados. En cambio cuando la vacuna y la cepa circulante coincidieron dando una eficacia del 86 % (p= 0,01) redujo la tasa de enfermedad, perdida de días de trabajo y visita al médico en 34 %, 42 % y 32 % respectivamente y el costo fue de 11,17 dólares comparado con los no vacunados. Estos ejemplos evidencian el beneficio obtenido por la aplicación de la vacuna en personas pertenecientes a grupo de riesgo e incluso su uso en trabajadores sanos. Antecedentes de las pandemias de influenza En nuestro país como en el resto del mundo, la influenza y sus complicaciones con énfasis en grupos de riesgo, constituye un problema de salud con importantes repercusiones socio económicas que cada año se producen en los meses de otoño e invierno con características de epidemia, situación que se agrava en una pandemia por la capacidad del virus de afectar a toda la población causando complicaciones y muerte. En 1918 un virus Influenza A (H1N1) produjo la muerte de al menos 20 millones de personas en el mundo. La enfermedad fue llamada "gripe Española", como consecuencia de la censura impuesta por las fuerzas militares Aliadas y Alemanas durante la primera guerra mundial, para no reconocer la incapacidad extensa que sufrían sus tropas, por el gran numero de enfermos. El análisis de evolución de este virus indica que todos los genes de un reservorio aviar H1N1 comenzaron a circular en humanos o cerdos sin la existencia de un “reassortant” antes de 1918 (1º pandemia) reemplazando a la cepa que circulaba en humanos. Por recientes estudios moleculares realizados sobre material de autopsia de pulmón de personas muertas en 1918 (conservadas en el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas en Washington D.C.), se ha probado que la cepa de 1918 esta más relacionada a las cepas porcinas y humanas ya que los análisis filogenéticos de la HA, NA y NP las ubican en este grupo. Evidentemente el virus ancestral aviar entró a la población humana o porcina antes de 1918. La segunda pandemia comenzó en China en febrero de 1957 y se extendió por el hemisferio norte y sur hasta octubre del mismo año. La cepa Asiática H2N2 fue un "reassortment" que obtiene los genes de HA, NA y PB1 de un virus aviar y mantiene el resto de su predecesor H1N1. En 1957-58 a pesar del cambio de los dos antígenos de superficie HA y NA, el número de muertes fue inferior al de 1918; esto tuvo su explicación en que los individuos mayores de 70 años no sufrieron la enfermedad ya que poseían anticuerpos debido a la circulación de un virus H2 en 1889. La última pandemia ocurrió en 1968 y fue denominada la gripe de Hong Kong. También es un “reassortment” con un virus aviar obteniendo la HA y PB1 perteneciendo el resto a la cepa H2N2 que circulo hasta entonces. En 1968-69, el bajo número de muertes puede responder a que en 1900 circuló una cepa H3, pero sobre todo debemos recordar la vigencia en esta época de los antibióticos que deben haber disminuido el riesgo de complicaciones bacterianas. La reemergencia de la cepa H1N1 en 1977 puede ser considerada una pandemia, lo sorprendente de este virus fue que todos sus genes no presentan evolución respecto de la cepa H1N1 que circuló en los años 50, hecho no explicado hasta el momento. En la ciudad de Córdoba se registraron datos de las pandemias de 1957 y 1969-70. Se obtuvieron los mayores picos de mortalidad general en agosto de 1957 (117/cien mil habitantes), julio de 1969 (113/cien mil habitantes) y julio de 1970 (103/cien mil habitantes) superando el umbral de mortalidad esperado para el periodo 1958-1968. El exceso de mortalidad desde marzo a octubre fue de 95/cien mil en 1957, 19/cien mil en 1969 y 12/cien mil en 1970, datos que coinciden con lo observado en USA respecto al mayor impacto en la mortalidad de la pandemia de 1957. Las tasas de ataque se obtuvieron para la primera onda en 1969 y fue estimada por encuesta en 25 %, la segunda onda en 1970 arrojó una tasa de ataque del 30 %. Por estudio serológico la prevalencia para el periodo 1969-1970 fue de 67 %. La asociación de pacientes internados por neumonía con influenza fue probada por un estudio donde los casos fueron todas las personas admitidas al hospital por neumonía y los controles los pacientes internados por otra causa OR= 3,44 IC 95 % (1,52<7,87) ÷2= 10,70 p= 0,001 (26). Las neumonías fueron una de las principales causas de muerte alcanzando de 10 al 15 % de la mortalidad total. Se observa en las tablas 1 y 2 como el principal impacto fue en los grupos de edades se 0 a 4 años y en los mayores de 65 pero también debemos considerar el grupo de 50 a 64 con un riesgo elevado. 1. Situación actual del virus con potencial pandémico La Organización Mundial de la Salud (OMS), alertó el viernes 24 de abril de 2009 sobre la existencia de varios centenares de casos humanos sospechosos de gripe porcina en México y Estados Unidos, incluyendo unos 60 que resultaron mortales en el país latinoamericano. En respuesta a estos casos de gripe porcina en México y partes de los Estados Unidos de América, el Director General de la Organización Mundial de la Salud convocó una reunión del Comité de Emergencia para evaluar la situación y asesorar sobre sus respuestas apropiadas. Sobre la base de este dictamen, el Director General ha determinado que la situación actual constituye una emergencia de salud pública de interés internacional, con arreglo a los Estatutos. México confirma 81 muertes y sospecha de 1.300 afectados, mientras que en EE UU se registran 11 casos sospechosos, 9 confirmados y ninguna muerte. El presidente de México ha decretado el aislamiento de los pacientes afectados por gripe porcina y contactos sintomáticos. Además se recomendaron medidas de protección respiratoria a la población de México DF y cierre de escuelas con participación de las FFAA y suspensión de eventos públicos con concertación de público entre ellos el fútbol y misas dominicales en las Iglesias. 2. Objetivos La responsabilidad del manejo del riesgo de una pandemia de influenza es de las autoridades nacionales. Su misión consiste en hacer el mejor uso de los recursos disponibles para reducir la extensión de la enfermedad, prevenir la ocurrencia de situaciones de emergencia secundarias y aplicar medidas que contribuyan a controlar el pánico en las poblaciones afectadas. El Plan de Respuesta Integrada para Pandemia de Influenza y SARS, se basa en: • Años de elaboración, adaptación y actualización (fue presentado inicialmente en la Reunión de OPS Chile, junio de 2002). • Una Comisión Asesora para la institucionalización del Plan. • Los lineamientos de la OMS. • La generación de Consensos interinstitucionales. • El trabajo sobre una amenaza de tipo Biológica, con lo cual se pueden ensayar escenarios que incluyan situaciones aplicables a bioterrorismo. El Plan se prepara con el fin de minimizar los efectos de una Pandemia de Influenza o SARS, a través de la preparación con anticipación para: • Un número excesivo de enfermos y defunciones. • Diseminación de la cepa pandémica facilitada por transporte aéreo. • Desborde de Servicios de Salud. • Paralización de las economías. • Sus efectos sobre el orden social. El Plan para la respuesta integrada para SARS / Pandemia de Influenza se organiza en base a los siguientes ejes: a. Coordinación general b. Vigilancia c. Vacunas y antivirales d. Respuesta a la emergencia: Planificación de los servicios de salud e. Comunicaciones Objetivo general: Minimizar los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad de una potencial pandemia de influenza en el territorio nacional, como así también sobre las repercusiones económicas y sociales, y el funcionamiento de los servicios esenciales. Objetivos específicos: • Detectar precozmente la enfermedad y el nuevo virus. • Evaluar el potencial pandémico del virus • Iniciar las intervenciones de salud pública en al fase inicial de la pandemia: 1. Bloqueo de la pandemia mediante la eliminación de la cepa pre pandémica. 2. Desacelerar la propagación del virus pandémico. 3. Retardar la diseminación de la pandemia en la población de Argentina. 4. Reducir la morbilidad, principalmente de las formas graves de la enfermedad, y la mortalidad. 5. Identificar grupos de riesgo, para priorizar el uso de la vacunación y quimioprofilaxis en los distintos escenarios de pandemia y disponibilidad de recursos. 6. Reforzar la infraestructura nacional en la emergencia por la pandemia de influenza. 7. Adquirir mecanismos efectivos de cooperación entre la vigilancia de animales y humanos. 8. Desarrollar estrategias de comunicación e información. 9. Desarrollar mecanismos legales, políticos y gerenciales necesarios para basar los procesos de decisión en emergencias epidémicas. 10.Desarrollar mecanismos de cooperación internacionales. 11.Desarrollar mecanismos de cooperación con entidades científicas para el estudio de intervenciones particulares (eficacia y efectividad de una nueva vacuna, antivirales, etc.). 12.Implementar mecanismos de articulación intra e Intersectorial. Para mas información : http://www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/plan-contingencia-09.pdf Fuente: Ministerio de Salud de la Nación
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Last Updated on Friday, 03 July 2009 08:21 |
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