MANUAL DEL VACUNADOR
CAMPAÑA NACIONAL DE VACUNACION PARA EL NUEVO VIRUS DE INFLUENZA A H1N1

OBJETIVOS DEL MANUAL:

Servir de material de consulta sobre la enfermedad que se previene (Gripe O Influenza Pandémica) y la vacuna con cepa pandémica monovalente utilizada (Focetria),trivalente y vacunas antineumocóccica.
Funcionar como guía técnico-operativa para los/as vacunadores de la Campaña Nacional.

Conceptos generales:

Influenza y pandemia Introducción

Los virus de la influenza o gripe son ortomixovirus de tres tipos antigénicos (A, B y C) que contienen en su superficie glicoproteínas denominadas hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N) Estas facilitan la replicación viral y al mismo tiempo cambian periódicamente su secuencia de aminoácidos, lo que determina las variaciones
antigénicas que presenta el virus. Es un virus que produce enfermedad fundamentalmente respiratoria, con mayor riesgo de hospitalización, complicación y muerte en los grupos de alto riesgo. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: neumonitis, neumonía bacteriana sobreagregada y descompensación de enfermedades crónicas cardiopulmonares.
La gripe pandémica es un tipo de gripe que se repite cada varias décadas y se propaga rápidamente por todo el mundo. La OMS declaró sobre la base de las características epidemiológicas y de transmisión del virus A H1N1 en Junio del año pasado, la primera Pandemia de Gripe de este siglo. Este virus pandémico comenzó a circular en la Argentina en mayo de 2009. Durante el año pasado generó en nuestro país cerca
de 10.000 casos confirmados y más de 500 defunciones. Los síntomas de la gripe pandémica son semejantes a los de una gripe común pero, similar a lo ocurrido en otras pandemias, afectó en mayor medida a poblaciones que habitualmente no presentan riesgo de complicaciones por Influenza.

Objetivos de la Campaña de Vacunación para el nuevo virus de Influenza H1N1 en Argentina:

-Vacunar con vacuna monovalente H1N1 al 95% de las embarazadas de nuestro país en todos
los períodos de la gestación previo y durante la circulación viral en el país.
-Vacunar al 95% del personal de salud en contacto con pacientes y personal de laboratorio en contacto con secreciones.
-Vacunar al 85% de los niños entre los 6 meses y los dos años de vida, con 2 dosis de vacuna.
-Vacunar al 85% de los niños entre los 3 años y menores de 5 años de vida
-Vacunar al 85% de la población entre 5 años y 64 años de edad con factores de riesgo sociados
-Vacunar al 85% de la población mayor de 65 años con vacuna trivalente para influenza que contiene también protección contra el virus de influenza pandémica

Concepto de Pandemia

El virus de influenza puede incluirse dentro de las denominadas nuevas enfermedades emergentes. Los tres requisitos que deben cumplirse para causar una pandemia son:
La aparición de una cepa nueva de Influenza frente a la cual la población carece de inmunidad.
La habilidad de infectar a humanos y causar enfermedad severa.
La transmisión sostenida de persona a persona con diseminación mundial. A diferencia del virus estacional que infecta del 5 al 20% de la población, el pandémico puede afectar a más del 50% de la misma ocasionando mayor mortalidad y severos trastornos en el sistema de salud.

Transmisión

El virus de la gripe, tanto estacional como pandémico, se transmite básicamente por vía respiratoria, mediante gotitas expulsadas del aparato respiratorio o suspendido n el aire, que entran en contacto con las mucosas de las vías respiratorias altas o conjuntivas. La transmisión por contacto (manos y fomites) es menos intensa, pero también relevante. La tasa de transmisión del virus de la gripe A H1N1 en nuestro país durante los meses de Junio y Julio del año pasado fue más del doble comparada al virus estacional, sobretodo en el ámbito escolar. Es un virus de fácil diseminación con una duración de la tasa de contagio de hasta 7 días.

Incubación

El periodo de incubación es aproximadamente de 3 días desde la exposición hasta el inicio de la fiebre y otros síntomas respiratorios, pero puede ser tan corto como de menos de 48 horas.

Tratamiento y Prevención de la Gripe

El virus de la gripe estacional y pandémico es susceptible al tratamiento con antivirales específicos del grupo de los inhibidores de la neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir.
También estos antimicrobianos pueden utilizarse para la prevención. De todas maneras, la inmunización es la herramienta de mayor control e impacto para la prevención de esta enfermedad.

Agente inmunizante para Gripe Pandémica monovalente| Vacuna Focetria®.

Jeringa prellenada

Vial multidosis

Forma Farmacéutica

Inmunidad y eficacia

Produce como respuesta inmunogénica anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación, luego de las 2 semanas.
Indicaciones y edad de la vacunación gripe pandémica

Población objetivo:

Se ha definido según recomendaciones de la Comisión Nacional de Inmunizaciones, Comité de Expertos Asesores de la Campaña de Vacunación Pandémica y datos de MANUAL VACUNADOR.indd 7 25/02/2010

Campaña Nacional de Vacunación 2010 para el Nuevo Virus | de Influenza A H1N1 en Argentina estudios epidemiológicos y de mortalidad en Argentina y en el mundo por el nuevo virus influenza A H1N1.

Se realizará la vacunación por fases, según la población objetivo que se le otorgará prioridad para la vacuna monovalente para Influenza A H1N1:
1) Trabajadores de salud que presten cuidado a pacientes o personal de laboratorio que  esté en contacto con muestras que contengan secreciones respiratorias.
2) Embarazadas y Púerperas: Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación.
Puérperas hasta los 6 meses luego del parto.
Fundamentos y estrategia: Protección indirecta a niños menores de 6 meses (contraindicación de vacuna
pandémica) que representaron el grupo de mayor mortalidad de los menores de 5 años.
Las puérperas presentaron mayor mortalidad que la población general
3) Todos los Niños de 6 meses a 4 años (inclusive),Se priorizará a los menores de 2 años en la primera etapa de vacunación. Se priorizará la primer dosis al mayor número de niños en el menor período de
tiempo posible. NO se realizará stock de la segunda dosis.
4) Niños y adultos de 5 años a 64 años inclusive con las siguientes entidades: Obesos mórbidos: Indice de Masa Corporal (IMC) mayor igual a 40. Calculo de IMC: Peso/Talla2
Retraso madurativo severo.
Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio  malformaciones congénitas severas.
Enfermedad respiratoria crónica (Hernia Diafragmática, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Enfisema Congénito, Displasia Broncopulmonar, Enfisema, Pacientes traqueostomizados crónicos, Pacientes con Bronquiectasias, Fibrosis Quística del Páncreas, etc)
Asma severo.
En pediatría definido por: un episodio de internación en el último año por asma o el uso de 2 o más medicaciones preventivas diferentes al salbutamol (ej corticoides inhalatorios+salmeterol) utilización de corticoides orales en 3 o mas oportunidades los últimos 6 meses.
En adultos definido por: (consenso ATS)
Empleo de Corticoides oral mas del 50% del año o Tratamiento con corticoides inhalados a dosis elevadas (mas de 1200 ug de beclometasona diario o equivalente, asociados a agonistas beta 2 de larga acción) o
Episodio de asma potencialmente fatal en el pasado.
Cardiopatías congénitas (excepto Comunicación Interauricular aislada o prolapso de válvula mitral sin insuficiencia)
Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético
Enfermedad Oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión completa.
Tumor de órgano sólido en tratamiento.
Insuficiencia Renal Crónica en diálisis o con expectativas de ingresar en diálisis en los siguientes 6 meses.
Inmunodeficiencia congénita o adquirida.
Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/ día de metilprednisona o más de 20 mg/dia o su equivalente por más de 14 días).
Diabéticos.
Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o reemplazo valvular o valvulopatía.
NOTA: Estas recomendaciones son independientes de haber recibido tratamiento previo con Oseltamivir.

Dosis y vías de administración de vacuna pandémica monovalente

A partir de los 6 meses de vida y hasta los 35 meses, y 29 días se deben administrar 2 dosis con un intervalo mínimo de 3 semanas.
A partir de los 3 años y hasta los 64 años cumplidos es suficiente una sola dosis.

Administración simultánea con otras vacunas

No existe contraindicación a la aplicación simultánea o con cualquier intervalo de tiempo, entre éstas y otras vacunas, aplicadas en sitios diferentes.
Embarazo: La información obtenida en mujeres embarazadas vacunadas con diferentes vacunas estacionales inactivadas sin adyuvantes no sugieren malformaciones ni toxicidad fetal ni neonatal.
Se puede considerar el uso de ambas vacunas durante el embarazo si fuese necesario, teniendo en cuenta las recomendaciones oficiales.
Lactancia: Ambas vacunas, la monovalente y la trivalente, pueden utilizarse durante la lactancia.
Conservación y presentación: Se debe mantener entre 2 y 8 °C hasta su aplicación.
Ambas vacunas se presentan en envases conteniendo 1 vial prellenado monodosis de 0.5 mL
Focetria® también puede presentarse en envases conteniendo 10 viales multidosis de 5 mL.
Equipo y material: Termo y paquetes fríos con agua.
Vacuna en el termo a temperatura adecuada (+2 a +8ºC)
Jeringas descartables de 1 ml con aguja 23 G para aplicación.
Algodón y material de asepsia de piel agua segura, agua destilada o solución fisiológica,
alcohol.
Dispositivo para desechar materiales (bolsas rojas, descartadores).
Carnets de vacunación especiales de Campaña o Calendario Nacional de Vacunación.
Planillas de registro diarios con instructivo.
Material informativo para el público.
Cadena de frío y vacunación segura: mantener la vacuna a temperatura adecuada (+2 a +8 ºC).
No exponerla a la luz solar.
Evitar que la vacuna se congele: los paquetes fríos no deben tener escarcha por encima.
En el momento de ponerlos en el termo parte del agua que contienen en su interior debe estar líquida, para ello dejarlos fuera de la heladera hasta que transpiren. Recordar que los paquetes fríos no deben contener soluciones eutécticas porque estas, aunque estén líquidas, pueden congelar las vacunas.
No cargue varias jeringas a la vez.
No deje la aguja en el tapón del frasco.
Transportar las vacunas en el termo dentro de bolsas plásticas para evitar que se desprenda la etiqueta.
Mantener el termo a la sombra y en el lugar más fresco posible.
Al terminar la jornada: vaciar, lavar y secar el termo.
Técnica de aplicación: lugar de aplicación: región antero-lateral (externa) del muslo o parte superior del brazo
(músculo deltoides).
Utilizar alcohol gel o lavarse las manos antes del procedimiento
Vial multidosis conteniendo diez dosis (de 0.5 mL cada una) para inyección:
Extraer la dosis a aplicar (0.5 ml) con una jeringa de 1 ml y aguja 23 G, no es necesario
cambiar la aguja para la aplicación. Agitar suavemente antes de usar. Debe permitirse que la vacuna cargada en la jeringa alcance la temperatura ambiente antes de su dministración.
Aunque el vial multidosis de Focetria® contiene un conservante que inhibe el desarrollo microbiano, la minimización del riesgo de contaminación del vial durante la extracción de cada dosis, es responsabilidad del usuario.
Regístrese la fecha y hora de carga de la primera dosis en la etiqueta del vial. Entre un uso y el siguiente, guarde el vial multidosis según las condiciones de almacenamiento recomendadas: entre 2 y 8°C.
El vial multidosis debería utilizarse preferiblemente en las 24 horas posteriores a la primera carga.
Limpie el tercio medio del brazo con algodón humedecido en solución agua destilada, solución antiséptica u alcohol. Fijar la masa muscular. Aplicar la vacuna por vía intramuscular en ángulo de 90º, en musculo deltoides en mayores de 1 años y en cuadriceps en menores de 1 año. Extraer la aguja y presionar con el algodón sin masajear.
Toda vacuna o material de desecho no utilizado debe eliminarse de acuerdo con las normativas locales.

Contraindicaciones para vacunar

Absolutas: no vacunar
Reacción alérgica severa (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna, como la proteína del huevo o los diferentes componentes como la kanamicina y el sulfato de neomicina, el formaldehído y el bromuro de cetiltrimetilamonio (CTAB)
Precauciones: (riesgo aumentado de reacción adversa severa):
Enfermedad aguda severa con fiebre esperar y citar para vacunar a corto plazo.
Falsas contraindicaciones:
Conviviente inmunosuprimido
Infección HIV asintomática o levemente sintomática
Intolerancia al huevo o antecedente de reacción alérgica no anafiláctica al huevo
Tratamiento con antibióticos y/o convalecencia de enfermedad leve
Tratamiento con corticoides (por vía oral) en bajas dosis, en aplicaciones tópicas y
aerosoles para tratar el asma
Enfermedad aguda benigna: rinitis, catarro, tos, diarreaDescarte de materiales
La vacuna se descarta cuando alcanza su fecha de vencimiento, a las 24 hs horas de
reconstituida , o el contenido está turbio o se ven partículas en suspensión

Descartar las jeringas y agujas en cajas de seguridad o descartadores apropiados.

No retirar manualmente ni tapar la aguja antes de descartarla.
Las jeringas pueden descartarse en bolsas rojas, no es necesario ponerlas en el
descartador rígido. No tirar jeringas en cualquier cesto de residuos.
Disponer de los residuos en forma apropiada, como residuo patológico.

Agente inmunizante para Gripe trivalente| Vacuna Begrivac®.

Se utilizará para pacientes mayores de 65 años del sector público.
Virus de la influenza fragmentado, inactivado con antígenos equivalentes a hemaglutinina:
A/California/7/2009 (H1N1) (Virus análogo: A/California/7/2009 Reass NYMC X -181)15 microgramos HA; A/Perth/16/2009 (H3N2) (Virus análogo: A/Wisconsin/15/2009 Reass NYMC X-183) 15 microgramos HA; B/Brisbane/60/2008 (Virus análogo: B/ Brisbane/60/2008) 15 microgramos HA, por dosis de 0.5 mL, propagado en huevos fertilizados de gallina de grupos de pollos sanos.
Excipientes: Formaldehído, éter, polisorbato 80, sacarosa, solución buffer (pH= 7,2) compuesta por cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de magnesio hexahidratado, fosfato ácido de sodio dihidratado, fosfato diácido de potasio y agua para inyección.
Presentación:
Jeringa prellenada - en tamaños de empaque de 1, 10 jeringas prellenadas de 0,5 mL
Jeringa prellenada
Agitar suavemente antes de usar. Debe permitirse que la vacuna alcance la temperatura
ambiente antes de su administración.

Vacunación Antineumocóccica

En ésta Campaña se aprovechará la oportunidad para vacunar a los pacientes con factores de riesgo con vacuna antineumocóccica. SE APLICARA A PACIENTES QUE SE ATIENDEN EN EL SECTOR PUBLICO EXCLUSIVAMENTE.
Vacuna Anti neumocóccica-polisacárida 23 valente
Vacuna polisacárida 23 valente: contiene 25 mcg de cada tipo de polisacárido acorde a la nomenclatura danesa, con 575 mcg de polisacárido total disuelto en solución salina isotónica y contiene fenol 0,25% como conservante.
Contiene 23 tipos capsulares: 1, 2, 3, 4, 5, 6B*,7f, 8, 9N, 9V*,10A, 11A, 12F, 14*, 15B, 17F, 18C, 19A*, 19F*, 20, 22F, 23F*, 33F.
*Estos serotipos muy frecuentemente provocan infecciones neumocóccicas resistentes a las drogas.

Presentacion: frasco ampolla con una dosis de 0,5 ml
Inmunidad y eficacia: La capacidad inmunogénica se amplía por existir reacción cruzada entre algunos serotipos, lo que fue comprobado para el 6A y 6B, y sugerido para otros serotipos. Alrededor del 90 % de los serotipos aislados en nuestro pais están representados en esta vacuna
Forma Farmacéutica y dosis
Suspensión inyectable para aplicación por vía subcutánea o intramuscular. Aplicar 0,5 ml Aspecto de solución clara e incolora.
Indicaciones y edad: Se indica a partir de los 2 años de edad y adultos que integran los grupos de riesgo de contraer enfermedad invasiva.
Mayores de 2 años con Anemia drepanocítica Cardiopatías congénitas (excepto Comunicación Interauricular aislada o prolapso de válvula mitral sin insuficiencia)
Enfermedad respiratoria crónica (Hernia Diafragmática, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Enfisema Congénito, Displasia Broncopulmonar, Enfisema, Pacientes traqueostomizados crónicos, Pacientes con Bronquiectasias, Fibrosis Quística del Páncreas, etc)
Diabéticos
Hepatopatìa crónica
Fístulas de LCR
Asplenia funcional o anatómica
Implante coclear
VIH
Enfermedad oncohematologica
Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico
Tratamientos con corticoides o quimioterapia
Transplantes de órganos
Revacunación
El intervalo entre la 1° dosis y la 2° dosis será de:
• 3 años: niños que tengan 10 o menos años de edad en el momento de la
primovacunación.
• 5 años: pacientes que tengan más de 10 años de edad en el momento de la
primovacunación.
Efectos adversos
— Locales: eritema, induración, dolor, son leves y se resuelven en menos de 48 hs.
Estas reacciones son más importantes en aquellos individuos con altas concentraciones de anticuerpos, debido probablemente a un fenómeno de Arthus local (aparece un acentuado edema y hemorragia en el lugar de la inyección; la reacción es máxima a las 4-10 horas y en general muestra una notable disminución a las 48 horas).
 — Generales: fiebre; no se informaron reacciones neurológicas.
Las reacciones locales o generales son más frecuentes y severas en la revacunación.
Contraindicaciones
Reacción alérgica grave (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a algún componente de la vacuna. Está contraindicada la revacunación antes de los 3 años de la dosis anterior.
Precauciones
—Enfermedad aguda moderada o severa con fiebre.
Uso simultáneo con otras vacunas
La vacuna antineumocóccica polisacárida puede ser administrada simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben aplicarse en sitios diferentes.
Inmunocomprometidos
Puede ser aplicada en pacientes inmunodeprimidos, sin inconvenientes, ya que se la considera de administración segura.
Vacuna antineumocóccica conjugada de siete serotipos
Se han desarrollado vacunas utilizando la técnica de conjugar antígenos polisacáridos
a proteínas transportadoras en forma covalente.
Los ensayos incluyeron los serotipos más comúnmente aislados y las proteínas utilizadas para este proceso son las mismas que las empleadas para la vacuna conjugada anti Haemophilus influenzae tipo b: toxina diftérica atenuada, membrana externa de Neisseria meningitidis, toxoide diftérico o toxoide tetánico.
Estas vacunas han demostrado muy buena inmunogenicidad para la mayoría de los serotipos evaluados y eficacia protectora desde los 2 meses de edad, para infecciones invasivas incluyendo neumonía, meningitis y bacteriemias.
Además, disminuyen la portación nasofaringea de Streptococcus pneumoniae en los niños vacunados.
Un conjugado 7-valente, que incluye los serotipos polisacáridos 4, 6B, 9V, 14, 19F, 23F, y el oligosacárido 18C, conjugados a 20 μg de CRM197, fue aprobado en Estados Unidos y otros países donde estos serotipos representan el 82 % de los causantes de infecciones invasivas.
Los niños recibieron una dosis a los 2, 4 y 6 meses y una dosis de re- fuerzo entre los 12 y 15 meses de edad. La eficacia para prevenir infec- ción invasiva fue mayor al 90 %, y del 6 % para prevenir episodios de otitis media.
En Argentina y otros países sudamericanos se están realizando des- de 1993 estudios de vigilancia continuada para determinar los seroti- pos aislados de infecciones invasivas en niños menores de 5 años y su resistencia a los antibióticos. Al año 2002 los más frecuentes han sido: 14, 5, 1, 6A/6B, 7F, 9V, 19A, 23F, 19F, 9N, 18C.
La representatividad total de esta nueva vacuna en Argentina es del 54 %, aumentando al 61 % en los < de 2 años con neumonía, donde los serotipo 5 y 1, no incluidos en la vacuna, fueron menos frecuentes.

Vacuna antineumocóccica conjugada 7-valente

Fuente: Ministerio de Salud, Gobierno de la Provincia de Córdoba.